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どのようなご葬儀をお考えですか。（複数可）
無駄なものを省き金額を抑えたい
周りの人に知らせないで、ひっそりと身内だけで行いたい
義理で来る方は断り、親しい方だけで送りたい
世間一般的な葬儀を執り行いたい
寂しいのは好まないので盛大な葬儀を出したい
祭壇は花がいい
祭壇は昔ながらの白木がいい
たくさんの人たちに送ってほしい
社葬、団体葬を考えている
ゆかりの品や思い出の写真を飾り人柄を前面に出したい
葬儀はしなくていい（火葬のみ行う）
弔辞を読んでほしい人がいる
最後の衣装に希望がある
最後にみんなにきれいな顔を見てもらいたい
最後の顔は見られたくない
対象者から最後メッセージを伝えたい
柩を囲んで食事をしたい
その他
対象者の人柄、趣味等を教えてください。（複数可）
社交的
穏和
堅実
家族思い
頑固
明るい
寡黙
研究熱心
派手
地味
情熱的
世間体を気にする
ペットが好き
植物が好き
海が好き
山が好き
読書が好き
仕事が好き
音楽が好き
勉強が好き
車が好き
賭事が好き
釣りが好き
機械が好き
お酒が好き
写真が好き
絵が好き
その他
対象者の好きな色があれば教えてください。（複数可）
赤色
青色
黄色
白色
黒色
緑色
紫色
水色
茶色
銀色
金色
その他
どのような場所で葬儀を出したいですか。（複数可）
ご自宅
火葬場内の式場
菩提寺
寺院の会館または本堂
自宅付近の施設
教会
交通の便がいいところ
思い出の場所の近く
ホテル
その他
お食事について教えてください。（複数可）
お通夜の会食はしない
火葬後の食事はしない
火葬後は飲食店へ移動し食事をする
食事に気を使いたい
一般的なものを用意すればいい
最低限の食事を用意する
葬儀に来る方は何名ぐらいですか。
参列に来る方は何名ぐらいですか。
選択してください。
10人以下
50人以下
100人以下
200人以下
300人以下
500人以下
1000人以下
1000人以上
わからない
選択してください。
10人以下
50人以下
100人以下
200人以下
300人以下
500人以下
1000人以下
1000人以上
わからない
葬儀の予算を教えてください。
宗教を教えてください。
選択してください。
30万以下
50万以下
100万以下
150万以下
200万以下
300万以下
500万以下
500万以上
わからない
（漠然としたものでかまいません。）
選択してください。
無宗教
プロテスタント
カトリック
浄土真宗（西）
浄土真宗（東）
浄土宗
真言宗
曹洞宗
臨済宗
黄檗宗
日蓮宗
神道
その他
その他を選択した方で差し支えなければ宗教名をご記入下さい。
差支えがない限りで連絡先等を教えてください（メールアドレスは必ず入力してください）。
ご相談者様
ふりがな
ご氏名
ご自宅
住所
TEL
FAX
携帯電話
メール
アドレス
ご希望の連絡方法
選択してください。
TEL
FAX
メール
携帯電話
ご希望の連絡日時
緊急
本日中
2〜3日中
日時を指定
対象者との関係
選択してください。
父親
母親
配偶者
お子様
祖父
祖母
兄弟
親戚
友人
本人
会社関係
義理の親戚
その他
通信欄
対象者様
ふりがな
ご氏名
身長
175�儖焚�
175�儖幣�
性別
男性
女性
年齢
選択してください。
80歳以上
80代
70代
60代
60歳以下
ご自宅住所
TEL
入院先・療養先
ふりがな
名称
住所
TEL
